COVID-19 Immuunkahjustus

Viirus õitseb õõnestades keha keemilist kaitsesüsteemi.

21. sajandit võime hästi meenutada kahes pooles: aeg enne SARS-CoV-2 ja pärast. Hoolimata aastakümneid kestnud hoiatustest surmava ülemaailmse pandeemia võimalikkuse kohta, olid rahvatervishoiusüsteemid kogu maailmas täiesti ületatud. Esimesed COVID-19 patsiendid lubati 16. detsembril 2019 Hiinas Wuhani haiglasse ja mitmed neist surid. Paljud ameeriklased eeldasid, et isegi kui Hiina ei suuda viirust enda pinnal hoida, kaitseb neid ookeani ulatus. See rahulolev seisukoht jättis tähelepanuta tõsiasja, et varasemad koroonaviiruse puhangud, mille põhjustasid SARS-CoV (raske ägeda respiratoorse sündroomi koronaviirus) ja MERS-CoV (Lähis-Ida respiratoorse sündroomi koronaviirus), jõudsid mitmele mandrile; MERS-CoV tuleb veel välja juurida. Nii jõudis SARS-CoV-2 Ameerika kallastele 2020. aasta alguses. Rahvatervise reaktsioon oli piirkonniti kaootiline ja erinev. Mõned linnad ja osariikide valitsused tuginesid koju jäämise korraldustele ja maskide kandmise mandaatidele. Teised lootsid lihtsalt parimat. Kirjutamise ajal oli kogu maailmas surnud 1,3 miljonit.

Hoolimata riiklikul tasandil korraldamatust korraldasid meditsiinitöötajad ja teadlased uue ohu vastu võitlemiseks kõikvõimalikke jõupingutusi juba enne selle saabumist USA-sse. Vähem kui aasta hiljem on see ülemaailmne koostöö loonud enneolematu ülevaate koronaviirusest ja selle mõjust inimkeha. Nüüd oleme hakanud mõistma, miks SARS-CoV-2 põhjustab metsikult erinevat haigust. Mõnedel inimestel ei esine sümptomeid; teistel tekib köha või palavik. Kõige tõsisemalt kannatab osa patsientidest eluohtlikku kopsupõletikku ja seisundit, mida nimetatakse ägedaks respiratoorse distressi sündroomiks (ARDS).

Teadlased teavad nüüd, et viirus, nagu SARS-CoV ja MERS-CoV, võib põhjustada immuunsüsteemi valesti tööle ja sellest tulenev põletik võib põhjustada ARDS-i ja mitmesuguseid ohtlikke sümptomeid. Kergesti kättesaadavad kliinilised testid näitavad selgeid tõendeid immuunvalkude - IL-6, TNF-α ja CRP - kõrge taseme kohta raskelt haigete patsientide veres. Mõni kuu pärast pandeemia kulgu kinnitas laialdasi immuunsust pärssivaid ravimeid, nagu kortikosteroidid prednisoon ja deksametasoon, tervitatavat, kuid piiratud edu, kahtlusi, et kõige haigematel patsientidel on immuunsüsteem läinud hüperpõletikulise ülekoormuse alla. Neid samu põletikuvastaseid ravimeid kasutati laialdaselt eelnevate koronaviiruse puhangutega raskete infektsioonide korral.

Nüüd teame, et teatud osas COVID-i patsientidest põhjustab ohjeldamatu immuunvastus kahjustusi kogu kehas, põhjustades verehüübeid, südamekahjustusi ja isegi elundipuudulikkust. Kõige raskemad juhtumid nõuavad intensiivravi osakondades hospitaliseerimist. Steroidide standardseeriast ei piisa raske COVID-i raviks: need patsiendid vajavad sihipärasemat ravi. Samuti vajame hädasti kiirteste, mis võimaldaksid uurida koeproove bioloogiliste näitajate või biomarkerite osas, mis ennustavad haiguse kulgu - näiteks tõenäosust, et kerge COVID-iga diagnoositud patsiendil tekib raske haigus.

Immunoloogilised süütamised

Biomarkerite ja ravimiravimite väljatöötamine nõuab põhjalikku arusaamist sellest, kuidas SARS-CoV-2 suhtleb kogu keha rakkudega ja kuidas immuunsüsteem seejärel viiruse saabumisele reageerib. Möödunud kevadel hakkas meie labor koostöös paljude teistega uurima düsreguleeritud immuunreaktsioone, mis on raskete COVID-juhtumite aluseks. Alustades teadsime, et immuunsüsteem koreografeerib keerukat sündmuste ahelat vastusena sissetungivatele patogeenidele. Samuti teadsime, et kui mõni immuunvastuse etappidest eksitakse, võib see põhjustada liialdatud põletiku taset, mis kahjustab keha enda kudesid.

Immuunsüsteemi arsenalis on kiire hädaolukorra lahendamine ja aeglasem, kuid kauem kestev kaitse viiruste, bakterite, seente ja muude patogeenide eest. „Sünnipärane“immuunsüsteem toimib esimese reageerijana. Mõned retseptorid nende immuunrakkude sees ja sees tajuvad sissetungijaid, aktiveerides keeruka signaalide kaskaadi, kasutades valke, mida nimetatakse tsütokiinideks. Tsütokiinid hoiatavad lähedal asuvaid rakke kaitsemehhanismide seadistamises, nakatunud raku surma alustamises või muud tüüpi tsütokiinide sissetoomiseks alarmi suurendamises. Kaasasündinud immuunrakud kutsuvad teatud valgeverelibled ka patogeeni vastu püsivama immuunsuse loomiseks. Nädala või kahe jooksul muutuvad need nn adaptiivse immuunsüsteemi liikmed aktiivseks, suurendades kõrgelt suunatud antikehade ja T-rakkude taset, mis lõpuks sissetungija blokeerivad või tapavad.

Enamikul COVID-i patsientidest toimib kaasasündinud immuunsüsteem sellisena, nagu see on arenenud, desarmeerides ja tappes SARS-CoV-2. Ligikaudu 5 protsendil juhtudest ei kulge keha vasturünnak siiski plaanipäraselt. Kui see hoolikalt ajastatud signaalide kaskaad läheb valesti, reageerivad kaasasündinud immuunrakud liiga paljude tsütokiinide tootmisega. Erinevate signaalimolekulide ületootmine COVID-19-s sarnaneb tsütokiinide tormidega, mis tekivad teistes meditsiinilistes tingimustes ja arvati olevat tõsise COVID-i tegur. Värskeimad uuringud viitavad sellele, et enamasti erineb põletik tsütokiinide tormist, ehkki see kujutab endiselt patsientidele ohtu. See võib põhjustada ARDS-i, mille tagajärjeks võib olla kopsude või muude kudede püsiv kahjustus. See võib põhjustada ka hüübimist põhjustava valgu fibriini kogunemist. Kui sellest ei piisa, võib see esile kutsuda veresoontest vedeliku lekke, käivitades hingamispuudulikkuse.

Viirused kasutavad inimese paljunemiseks raku masinat. Üks kaasasündinud immuunsüsteemi strateegia õõnestab viiruse võimet paljuneda, kuid näib, et see raputab SARS-CoV-2 vastu. Viimastel kuudel on teadlased pööranud tähelepanu tsütokiinide klassile, mida nimetatakse interferoonideks - esimeseks kaitseliiniks, mis võib blokeerida rakus viiruse replikatsiooni erinevaid etappe. I tüüpi interferooni (IFN-I) kiire tootmine immuunsüsteemi poolt võib võimaldada viiruse kontrolli alla saada ja kontrollida edasist progresseerumist kergest haigusest kaugemale. Kuid mõned uuringud näitavad, et vanematel täiskasvanutel või suurel hulgal viirusega kokku puutunud patsientidel võib immuunsüsteem reageerida aeglaselt, võimaldades viirusel jätkata paljunemist. Kui interferoonid lõpuks sündmuspaigale jõuavad, võivad nad üle reageerida, stimuleerides mitmesuguste tsütokiinide kõrge taseme tootmist, mis võib põhjustada põletikku ja raskeid haigusi. Interferooni ravivastuse mõõtmine võib anda elutähtsaid teadmisi selle kohta, kas COVID-19 juhtum areneb eluohtlikuks haiguseks, ja see võib anda vihjeid infektsiooni ravimiseks.

Teadus on siiski endiselt muutumatuna ja immuunreaktsioon võib viltu minna mitmel viisil. Näiteks võib viirus takistada inimese võimet valmistada interferoone. Alternatiivina võib antud patsient geneetiliste tegurite tõttu toota vähem IFN-I. On isegi võimalik, et inimese immuunvastus on nii ebaregulaarne, et tema keha valmistab IFN-I vastaseid antikehi. Meie ja teised uurime nende "autoantikehade" olemasolu kui pikaajaliste COVID-i sümptomite võimalikku põhjust. Autoantikehade tuvastamine võib olla kasulik biomarker, et ennustada patsiendi seisundi halvenemist. Mõnel patsiendil võib kasu olla ka laboris valmistatud interferooni infusioonist ja sellise ravi kliinilised uuringud on juba alanud, kuid tulemused on endiselt ebaselged.

Põletikuline purse

Tsütokiinide tormid sattusid varasemate koronaviiruste (SARS-CoV ja MERS-CoV) rasketel juhtudel pealkirjadesse, nii et SARS-CoV-2 ilmnemisel oli loomulik, et teadlased kahtlustasid sarnase mehhanismi toimimist. Pandeemia alguses avastasid arstid patsientidel kõrgenenud tsütokiinide taseme, kuid nende valkude kogus ja sellele järgnenud põletikuline seisund erinesid klassikalise tsütokiinitormi omast.

Nende patsientide piitsutamine oli tsütokiinivalkude kõrge tase, mis sõltuvalt neid vastuvõtvast rakust võib viia mitmesuguste tulemusteni, millest mõned on kahjulikud. Mõned tsütokiinid, näiteks IL-6, TNF-a, IL-1β ja IL-12, võimendavad põletikku ja koekahjustusi. Diane Marie Del Valle Sinai mäe Icahni meditsiinikoolist ja tema kolleegid teatasid mõnede nende tsütokiinide taseme märkimisväärsest tasemest peaaegu 1 500 New Yorgi piirkonna patsiendi veres. Selle rühma tulemused näitasid, et ebanormaalselt kõrge IL-6 ja TNF-α tase võib olla haiguse tõsiduse ja surma usaldusväärne ennustaja.

Nägime jälgitavatel patsientidel samu muutusi. Veelgi enam, meie labor ja teised hakkasid tundma patsientide tsütokiiniprofiilide hulgas ebatavalisi kõrvalekaldeid võrreldes tüüpilise tsütokiinide tormiga. Me täheldasime IL-5 ja IL-17 kõrget taset - tsütokiinid, mis pole klassikaliselt seotud viirusevastase immuunaktiivsusega. Selle asemel algatavad need tsütokiinid näiliselt eksliku reaktsiooni - see sobib paremini parasiitide ja seente nakatumiseks. Me ei pea veel aru saama, kas see vastus kahjustab kudesid või suunab lihtsalt ressursse, mida organism vajab viirusega võitlemiseks.

Mõnel COVID-patsiendil leidsime ka kõrgenenud kemokiinide taseme - tsütokiinide alamklassi, mis suunab immuunrakud sinna, kuhu neid vaja on. Infektsioonikohtades tekkivate kemokiinide CCL2, CCL7, CXCL9 ja IL-8 kõrged kontsentratsioonid olid kokkutuleva trompetina. Lisaks sellele, et tsütokiinid ja muud immuunsüsteemi käskjalad ei põhjustanud kohalikke kahjustusi, kutsusid kemokiinid ka kogu keha rakke võitlusega liituma.

Kudede kahjustuse allika kindlakstegemiseks otsustasid mitmed uurimisrühmad uurida vere ja kopsude rakke. Immunoloogia valdkonnas kasutame tavaliselt voolutsütomeetriat - tehnikat, mis võimaldab meil märgistada vere rakkude alamhulki fluorestseeruvate antikehadega. Neid markereid kasutades suutis meie rühm tuvastada märkimisväärset muutust patsientide ringluses olevate immuunrakkude populatsioonides, võrreldes tervete doonoritega. Eriti palju oli kaht kaasasündinud immuunrakkude tüüpi - monotsüüte ja neutrofiile.

Toon ühe näite. Tervetel doonoritel moodustavad monotsüüdid 10–20 protsenti perifeerse vere mononukleaarsetest rakkudest, mis on tavaliselt uuritud valgete vereliblede kategooria. Kuid COVID-i patsientidel leidsime sageli, et monotsüütide osakaal ületas normi kolm korda või rohkem.

Loomupärase immuunsüsteemi lahutamatu komponendina patrullivad monotsüüdid tavaliselt verd ja jõuavad esimesena sündmuskohale patogeenide kõrvaldamiseks või eraldamiseks. Mikroobset ohtu tajudes võivad rakud reageerida diferentseerudes makrofaagideks ja dendriitrakkudele spetsiifilisteks valgevereliblede tüüpideks. Makrofaagid tarbivad patogeene ja rakujääke. Dendriitrakud tuvastavad patogeeni, millele reageerivad teised immuunrakud.

Selleks, et immuunsüsteem ei reageeriks üle, on monotsüütide tase tavaliselt rangelt reguleeritud, kuid see kontroll kaotatakse rasketel COVID-i juhtudel. Halvimal haigusseisundil imbusid kopsu monotsüüdid ja makrofaagid. Kui Mingfeng Liao ja teised Hiinas Shenzenis asuvas riiklikus nakkushaiguste kliinilises uurimiskeskuses piilusid raskete COVID-ga patsientide kopsudesse (proovide võtmisel alumiste hingamisteede vedeliku rakkudest, kasutades tehnikat nimega bronhide alveolaarne loputus ehk BAL), nad leidsid ohtralt monotsüüte ja makrofaage. Kooskõlas mõne teise leiuga ekspresseerisid mõlemad rakutüübid tsütokiine võrreldaval tasemel raske põletiku korral. Eeldades, et tsütokiinid, mida toodavad peamiselt monotsüüdid ja makrofaagid, vastutavad kogu selle kahjustuse suurenemise eest, võivad nende põletikulist aktiivsust blokeerivad sekkumised takistada tõsist infektsiooni.

Kui tsütokiinid on tegelikult raske COVID-i põhjustajad, oleks loogiline proovida nende esinemist patsientidel vähendada. On ravimeid, mis seda teevad: näiteks totsilizumab on ravim, mis blokeerib retseptori, kus peatub peamine tsütokiin nimega IL-6. Totsilizumabiga tehtud kliinilised uuringud näitavad kahjuks vähe tõendeid haiguse tulemuste paranemise kohta. Üha suurem arv teadlasi ja kliinikuid on seetõttu hakanud COVID-19-s sisalduvate kahjulike hüperpõletikureaktsioonide täielikumaks selgituseks otsima ainult tsütokiinide tormidest kaugemale.

COVID-19 immuunpatoloogia täiendav panustaja võib olla peptiid või väike valk, mida nimetatakse bradükiniiniks. Analüüsides patsiendi BAL-proovide kopsuvedeliku andmeid, sõnastasid Michael R. Garvin Tennessee osariigi Oak Ridge'i riiklikust laborist ja tema kolleegid hüpoteesi, et bradükiniin võib sarnaselt tsütokiinidega põhjustada põletikulist vastust. Neid “bradükiniini torme” võivad tegelikult süvendada põletikulised tsütokiinid. Liigne võib bradükiniin põhjustada veresoonte tohutut laienemist ja paljusid COVID-i patsientidel täheldatud üllatavaid sümptomeid, nagu südame rütmihäired ja äkiline südameseiskus. Teadlased hakkasid avastama ka hüaluroonhappe tootmise tohutut tõusu väga haigetel patsientidel. Selle molekuli agregaadid mahutavad märkimisväärses koguses vett. Tugevalt küllastunud kopsude surmajärgsed analüüsid on näidanud, et nende seisundite kombinatsioon koos vedeliku lekkimisega veresoontest on osadele patsientidele saatuslikuks osutunud.

Bradükiniini kaasamine COVID-19-sse nõuab täiendavat kinnitust. Peptiidi otsene mõõtmine on endiselt äärmiselt keeruline. Kuid mõningane edu bratükiniini retseptori inhibiitori ikatibandiga tehtud uurimuses annab kaalu hüpoteesile, et peptiidi madalam tase võib rasket haigust leevendada.

Rogue Microb Püünised

Bradükiniin pöördub ka patsiendi verest leitud teise põletikulise raja poole. Patogeene neelavad neutrofiilid võivad aktiveerida bradükiniini tootmise. Erinevad laborid, sealhulgas meie oma, on leidnud, et mõne patsiendi veres on neutrofiile rohkesti. IL-8-nimelise tsütokiini kõrge ringlev sisaldus COVID-19-s võib meelitada neutrofiile nakkuskohtadesse, sealhulgas kopsudesse, ning aidata suurendada ka nende rakkude arvu. Oluline on see, et kõrgenenud neutrofiilide esinemine haiglaravi esimesel päeval ennustab usaldusväärselt hilisemat sissetulekut intensiivraviosakonda.

Hiljutised artiklid näitavad, miks neutrofiilid võivad olla COVID-19 patoloogia süüdlased. Need rakud ekstrudeerivad neutrofiilseid rakuväliseid lõkse (NETS), mis koosnevad DNA, antimikroobsete valkude ja ensüümide võrkudest, mis seovad ja hävitavad patogeene. Kahjuks võib NETS kahjustada ka kudesid.

Kopsu lahkamise proove vaadates avastas Moritz Leppkes Saksamaa Friedrich-Alexanderi ülikoolist ja tema kolleegid koondatud NET-ide abil silmatorkavaid väikeste veresoonte blokeeringuid. Nad täheldasid ka NET-sid neeru- ja maksaproovide veresoontes. Lisaks füüsilistele takistustele võivad võrgud lagundada valke, mis pärsivad vere hüübimist, aidates rasketel juhtudel kaasa hüübimise kõrgele tasemele. Tunnustades nende agregaatide võimalikku rolli, on McGilli ülikool välja kuulutanud tsüstilise fibroosi ravimi pilootuuringu, mis lõikab NET-ides oleva DNA lahku.

Need erinevad uuringud on näidanud, et SARS-CoV-2 pöörab immuunsüsteemi enda vastu. Kaasasündinud immuunsuskaitsed - tsütokiinid, monotsüüdid, neutrofiilid ja teised - keerlevad kontrolli alt välja. Adaptiivne immuunsüsteem kaob. Üks ilmsemaid erinevusi mõnede COVID-i patsientide ja tervete inimeste vere vahel on T-rakkude, pikaajalise adaptiivse immuunsuse põhikomponentide, suur kadu.

Teadlased on täheldanud, et mõõduka haigusega patsientide T-rakud käituvad teistmoodi kui raskelt haigetel. Tavaliselt kasvab T-rakkude populatsioon, mis on suunatud konkreetsele sissetungijale või antigeenile, kaitsemeetmena rikkalikumaks, kuid see ei olnud nii kõige haigemate patsientide puhul.

On kahte tüüpi T-rakke - need, mis elimineerivad otseselt viirusega nakatunud rakud, ja need, mis koordineerivad sissetungijale reageerimist pärast tsütokiinidest signaalide saamist. Haiglaravil viibivatel COVID-patsientidel on täheldatud mõlemat tüüpi kaotust, kuid seda esineb ka teiste hingamisteede infektsioonide korral. Vähenenud rakutasemed püsivad mõnel COVID-i patsiendil erakordselt kaua kuni nädalaid. Teiste hingamisteede viirustega tehtud uuringute põhjal teame, et T-rakud võivad verest nakatunud kudedesse liikuda. Nende viirustega patsientidel on kemokiinide, nagu CXCL9 ja CXCL10, tase, mis suunavad T-rakke nakatunud saitidele. Kuigi me leidsime COVID-i patsientide veres palju kemokiine, ei leidnud me samasugust T-rakkude arvukust.

Paljudes uuringutes on uuritud raske COVID-ga patsientide kopse, kus viirus on elama asunud. Geneetilise sekveneerimise meetodiga, mida nimetatakse ühe raku RNA-seq, tuvastasid teadlased mitu immuunrakkude alamhulka, sealhulgas märkimisväärse T-rakkude klastri. Kuid see järeldus ei andnud täielikku selgitust. Need kopsukatsed ega mitut organit käsitlevad lahkamist käsitlevad uuringud ei võta arvesse T-rakkude üldist madalat sisaldust veres. Tõenäoliselt surid need puuduvad rakud lihtsalt ja paljud uurimisrühmad on leidnud tõendeid selle järelduse toetamiseks.

Kuidas siis T-rakud kaovad? COVID-i patsientidel oli laiem arv retseptoreid kandvaid T-rakke, mis näitasid, et rakud olid varajasele surmale vastuvõtlikud. Teine võimalus on see, et luuüdis ei pruugi olla piisavalt T-rakke tekitavaid eelkäijarakke, mis võib vähendada küpsete rakkude kogumit. Vananemise ja muude haiguste uuringud on leidnud kindlaid tõendeid selle kohta, et tsütokiinid moduleerivad luuüdi T-rakkude tootmist. Hoolimata samade põletikuliste tsütokiinide olemasolust, tuleb COVID-19-s veel sarnast seost lõplikult tõestada. Lõpuks on võimalik, et viirus ise tapab otseselt T-rakke. Nende konkureerivate hüpoteeside testimine võib viia raviviisideni, mis võivad suurendada T-rakkude arvu.

Paljud tõsised immunoloogilised ilmingud, mida on täheldatud COVID-19 drastiliselt kõrgenenud tsütokiinides, kopsudesse imbunud põletikulistes rakkudes, NET-ides ja vähenenud valgete vereliblede arvus, ilmnevad teiste tõsiste hingamisteede viirusnakkuste korral. SARS-CoV-2 esitab oma erilisi väljakutseid. Silma paistab selle enneolematu levik presümptomaatiliste faaside ajal ja sümptomiteta inimeste seas, kellel pole kunagi sümptomeid.

2003. aasta epideemia eest vastutava viiruse SARS-CoV viiruse tipp on suhteliselt hiline - 10 päeva pärast sümptomite ilmnemist. MERS-CoV viiruskoormus saabub maksimaalselt seitse kuni 10 päeva pärast sümptomite tekkimist. Kuid SARS-CoV-2 viiruskoormus tõuseb kolm kuni viis päeva pärast sümptomite tekkimist. Varajane tipp ületab viirusliku taseme juba enne sümptomite ilmnemist (mis enamikul inimestel juhtub neli või viis päeva pärast kokkupuudet). Need arvud tähendavad, et nakatunud inimene võib levitada märkimisväärses koguses viirust, enne kui tunneb kurgus isegi kõige väiksemat kõdi.

COVIDi sümptomitega seotud lai organite süsteem näib ainulaadne ka hingamisteede viiruste seas. SARS-CoV-2 võib põhjustada lõhna kadu, ajuudu, seedetrakti probleeme, verehüübeid, kardiovaskulaarseid probleeme ja isegi COVID varbaid. Viirus võib nakatada ka aju neuroneid. Paranenute seas võib koekahjustus püsida mitu kuud.

Need tähelepanekud ei pruugi olla täiesti üllatavad. Kolm rakutüüpi, mis moodustavad veresooned - endoteelirakud, peritsüüdid ja vaskulaarsed silelihasrakud, tuule läbi iga koe. Kõigil neil on ACE2 retseptor, portaal, mille kaudu SARS-CoV-2 rakkudesse siseneb. Nad panevad praktiliselt SARS-CoV-2 tervitusmati. Asja teeb veelgi hullemaks - tsütokiini ja bradükiniini tormid võivad kahjustada nendest rakkudest koosnevat kude.

Ehkki varasem koronaviirus, SARS-CoV, kasutab sama retseptorit ning võib põhjustada tsütokiinide torme ja ARDS-i, on COVID-19 põhjustatud tõsistest kopsuvälistest kopsuvigastustest teatatud vähe. Viirused on 80 protsendi ulatuses geneetilised; on mõistlik kahtlustada, et ülejäänud 20 protsenti nende genoomidest moodustavad nende vahelised erinevused. Kuid lihtsam seletus võib olla see, et SARS-CoV-2 on nakatanud enam kui 6 700 korda rohkem inimesi kui tema samanimeline eelkäija ja on seda teinud kogu maailma teadlaskonna silme all.

Viimase üheksa kuu jooksul tehtud avastused ja innovatsioon on teadlaste ja meditsiinitöötajate pühendumuse tunnistus. Uurimis- ja meditsiinikogukonnad pole oma jõupingutustes kunagi ühtsemad olnud - ja mitte kunagi varem pole üleminek laboripingilt patsiendi voodile kulgenud nii kiiresti kui praeguses kliimas. See pärand jääb alles pärast sadade COVID-19-ga seotud uuringute õnnestumist või ebaõnnestumist. Need uuendused jäävad tulevaste pandeemiate vastu võitlemiseks püsima.