Tõendusmaterjali Kinnitamine Viitab Sellele, Et Koronaviirus On õhus, Kuid Tervisealane Nõustamine Pole Järele Jõudnud

Pärast seda, kui ta oli mitu kuud eitanud SARS-CoV-2 aerosooli leviku tähtsust, vaatab Maailma Terviseorganisatsioon oma seisukoha uuesti läbi.

Lidia Morawska kodulinnas Brisbane'is Austraalia idarannikul edastavad teeäärsed sildid lihtsat teadet: "Pese käsi, päästa elusid." Tal pole sellega probleeme: "Kätepesu on alati hea meede," ütleb aerosooliteadlane. töötab Queenslandi tehnikaülikoolis. Kuid märk võib olla vananenud.

Lähenevad tõendusmaterjalid näitavad, et SARS-CoV-2, COVID-19 pandeemia eest vastutav koronaviirus, võib inimeselt inimesele levida pisikeste tilkadena, mida nimetatakse aerosoolideks, mis õhku lendavad ja aja jooksul kogunevad. Pärast mitu kuud kestnud arutelu selle üle, kas inimesed suudavad viirust väljahingatava õhu kaudu levitada, on teadlased selle levikutee pärast üha enam mures.

Sel nädalal avaldasid Morawska ja Marylandi ülikooli College Parki aerosooliteadlane Donald Milton, keda toetas 237 teist kliinikut, nakkushaiguste arsti, epidemioloogi, inseneri ja aerosooliteadlast hõlmav rahvusvaheline rühm, ajakirjas Clinical Infectious Diseases kommentaari, mis nõuab tungivalt, et meditsiinikogukond ja rahvatervise asutused tunnistaksid õhus levimise potentsiaali. Samuti nõuavad nad seda tüüpi riski vähendamiseks ennetusmeetmeid.

Teadlased on pettunud, et peamised asutused, näiteks Maailma Terviseorganisatsioon (WHO), pole nende avalikes sõnumites nende nõuandeid kuulda võtnud.

Vastuseks kommentaaridele on WHO oma positsiooni pehmendanud, öeldes 7. juulil toimunud pressikonverentsil, et annab välja uued juhised edastamise kohta tihedas kontaktis ja halva ventilatsiooniga seadetes. "Me peame olema avatud nendele tõenditele ja mõistma nende mõju levikuviisidele ning ka ettevaatusabinõudele, mida tuleb rakendada," ütles WHO nakkustõrje töörühma tehniline juht Benedetta Allegranzi.

Morawska on WHO avaldusega "tõeliselt rahul, kergendunud ja hämmastunud".

Mitu kuud on WHO kindlalt tagasi tõrjunud ideed, et on märkimisväärne oht, et koronaviirust levivad aerosoolid, mis võivad koguneda halvasti ventileeritavatesse kohtadesse ja kanduda õhuvooludel. Agentuur on kinnitanud, et viirust levitavad peamiselt saastunud pinnad ja aerosoolidest suuremad tilgad, mis tekivad köhimisel, aevastamisel ja rääkimisel. Arvatakse, et need läbivad suhteliselt lühikesi vahemaid ja langevad õhust kiiresti.

Seda tüüpi suunised on pidurdanud jõupingutusi, mis võivad takistada õhus levimist, näiteks meetmed siseruumide ventilatsiooni parandamiseks ja siseruumides toimuvate kogunemiste piiramiseks, ütlevad teadlased kommentaaris: „Oleme mures, et õhus leviva ohu tunnustamata jätmine COVID-19 ja selgete soovituste puudumisel õhus leviva viiruse tõrjemeetmete kohta on olulised tagajärjed: inimesed võivad arvata, et praegustest soovitustest kinni pidades on nad täielikult kaitstud, kuid tegelikult on edasiseks vähendamiseks vaja täiendavaid õhusõidukite sekkumisi nakkusohtu.”.

See on praegu eriti oluline, kuna valitsuse volitatud sulgemised lihtsustuvad ja ettevõtted taasavatakse. "[Pandeemia] tõrjumiseks peame kontrollima kõiki nakkusvõimalusi," ütleb Morawska, kes võttis oma murega esmalt ühendust WHO-ga ja avaldas aprilli alguses tõendite kokkuvõtte.

Kuid see järeldus ei ole mõnede ekspertide seas populaarne, kuna see on vastuolus hingamisteede infektsioonidele mõeldes aastakümneid. Alates 1930. aastatest on rahvatervise teadlased ja ametnikud üldiselt vähendanud aerosoolide - alla 5 mikromeetrise läbimõõduga tilkade - tähtsust hingamisteede haigustes, näiteks gripp. Selle asemel on domineeriv seisukoht, et hingamisteede viirused levivad suuremate tilkade kaudu või kokkupuutel tilkadega, mis langevad pindadele või kanduvad inimeste kätega. Kui SARS-CoV-2 2019. aasta lõpus ilmus, eeldati, et see levis samamoodi nagu teised hingamisteede viirused ja et õhus levimine ei olnud oluline.

WHO järgib olemasolevaid tõendeid ja on vähendanud oma varasemat vastuseisu ideele, et viirus võib levida aerosoolide kaudu, ütles Allegranzi. Ta ütleb, et kuigi WHO tunnistab, et õhus levimine on usutav, ei ole praegused tõendid juhtumit tõendavat. Ta lisab, et soovitused füüsilisest distantseerumisest, karantiinist ja maskide kandmisest kogukonnas on tõenäoliselt mingil moel aerosoolide leviku kontrollimiseks, kui see toimub.

Igivana debatt

Arutelul ülekandeteede üle on suur mõju viiruse leviku peatamise püüdlustele. Väiksemad, kergemad aerosoolid võivad õhus püsida ja koguneda ning õhuvooludel läbida pikki vahemaid. Kuid 1930. aastate insener William Wellsi uuringute põhjal tehtud uuringud on näidanud, et suured tilgad kukuvad õhust välja umbes 2 meetri raadiuses.

Kui ilmnes SARS-CoV-2, soovitasid tervishoiuametnikud tilkade ja kontakti ülekandeteede purustamiseks sagedast käte pesemist ja füüsilise vahemaa säilitamist. Ja mõned teadlased ja kliinikud ütlevad, et nendest lähenemistest piisab. Kontaktide jälgimise andmed toetavad neid meetmeid, ütleb Marylandi osariigis Baltimore'is asuva Johns Hopkinsi ülikooli nakkushaiguste epidemioloog Kate Grabowski. "Kõige suurema riskiga kontaktid on need, kellega teil on kodu ühised või kellega olete viibinud piiratud aja jooksul kinnises ruumis, mis paneks mind arvama, et tõenäoliselt ajendab seda peamiselt piiskade edastamine," räägib ta ütleb, kuigi ta ütleb, et aerosool võib levida harvadel juhtudel.

Kuid teised teadlased ütlevad, et suuremahuliste klastrite juhtumiuuringud on näidanud õhus levimise tähtsust. Kui uudisteajakirjandus teatas suurest hulgast inimestest, kes haigestusid pärast sisekogunemisi, pani see San Diego California ülikooli aerosooliteadlane Kim Prather kahtluse alla seadma USA haiguste tõrje keskuste sotsiaalsete distantseerimissoovituste piisavuse. ja ennetustöö (CDC), mis nõuavad, et inimesed jääksid 1,8 meetri kaugusele. Toas levimine viitas sellele, et viirust levitatakse muul viisil kui tervishoiuasutuste eeldused. "Atmosfäärikeemiku jaoks, nagu ma olen, ainus viis, kuidas te sinna jõuate, on see, et panete selle õhku ja kõik hingavad seda õhku," ütleb kommentaariga liitunud Prather. "See on suitsupüss."

Paljud teadlased, kes on õhus leviva leviala pärast mures, osutavad saatusliku kooriproovi näitele, mis toimus 10. märtsil Washingtoni osariigist Seattle'ist tunniajase autosõidu kaugusel. Kuuskümmend üks Skagiti oru koraali liiget kogunes praktikale, mis kestis kaks ja pool tundi. Hoolimata sellest, et uksel on käte desinfitseerija ning kallistused ja käepigistused hoiduvad kooriliikmetest, said SARS-CoV-2 vähemalt 33 koorimängijat ja kaks surid lõpuks. Uurijad jõudsid järeldusele, et viirus võis levida laulmise teel toodetud aerosoolides, ja "super-emitter", kes tekitas tavalisest rohkem aerosooliosakesi, ehkki nad ei välistanud edasikandumist esemete või suurte tilkade kaudu.

Kuid Morawska on proovisaalis tingimused modelleerinud ja ütleb, et pole vaja kasutada superlevi ideed. Puudulik ventilatsioon, pikk kokkupuuteaeg ja laulmine olid piisavad nakatunud inimeste arvu selgitamiseks. Ja ükski ventilatsioon ei oleks kahe ja poole tunnise proovi puhul võinud riski vähendada vastuvõetava tasemeni, ütleb ta.

Teisel juhul näitasid teadlased märgistusgaasi, et Hiinas Guangzhous asuva restorani konditsioneerimisseadmest voolu kandvad aerosoolid olid süüdi haiguspuhangus, mis mõjutas kolme eraldi pere kümmet söögikohta. Keegi teiste kliimaseadmete läheduses istunud töötajatest ega metseenidest ei nakatunud.

Vahepeal nakatas turismibussi reisija Hiinas Hunani provintsis 8 bussis olnud 49 inimesest. Üks neist istus nakatunud inimesest 4,5 meetri kaugusel ning sisenes bussist ja väljus teisest uksest. "See välistab võimaluse üksteisega ühendust võtta või väga tihedas kontaktis olla," ütleb Gainsville'is asuva Florida ülikooli epidemioloog Yang Yang, kes on kaasautori kaasautor. "Ma arvan, et on piisavalt tõendeid, et siseruumides, eriti kinnistes ruumides, oleme väga mures," ütleb ta.

Ohtlikud tilgad

Juhtumiuuringud võivad anda kaudseid tõendeid selle kohta, et aerosoolid kannavad viirust, kuid teadlased soovivad selgitada, kuidas ja millal see juhtub. Probleem on aerosoolide püüdmine.

1930. ja 1940. aastatesse ulatuvad laboratoorsed uuringud jõudsid järeldusele, et rääkimise või köhimise teel väljutatavad tilgad on suuremad kui aerosoolid. Need suuremad piiskad, läbimõõduga üle 5 mikromeetri, langevad kiiresti õhust välja, kuna need on kergete õhuvooludega sõitmiseks liiga rasked.

Kuid tundlikumad katsed maalivad nüüd keerukama pildi, mis osutab aerosoolide kui ülekandetee olulisusele. Mais avaldatud uuringus kasutati laservalguse hajutamist, et tuvastada rääkimisel tervete vabatahtlike poolt eraldatud tilgad. Autorid arvutasid, et SARS-CoV-2 puhul tekitab üks minut kõva häälega ülespoole 1 000 väikest, viirusega koormatud 4 mikromeetrise läbimõõduga aerosooli, mis jäävad õhku vähemalt 8 minutiks. Nad järeldavad, et "on suur tõenäosus, et normaalne rääkimine põhjustab õhus levivat viirust piiratud keskkondades".

Morawska ja tema kolleegide eelprindina avaldatud teises uuringus, mida pole veel eksperdihinnangu saanud, leiti, et SARS-CoV-2 nakatunud inimesed hingasid 1 000–100 000 eksemplari minutis viirusliku RNA-d, mis on patogeeni kohalolek. Kuna vabatahtlikud lihtsalt hingasid, kandus viiruslik RNA tõenäoliselt aerosoolides, mitte köha, aevastamise või rääkimise ajal tekkinud suurtes tilkades.

Teised laboratoorsed uuringud näitavad, et SARS-CoV-2 aerosoolid püsivad nakkusohtlikud kauem kui mõnede seotud hingamisteede viiruste aerosoolid. Kui teadlased lõid uue koronaviiruse aerosoole, püsisid need nakkusohtlikud vähemalt 16 tundi ja nakkusvõime oli suurem kui koronaviiruste SARS-CoV ja MERS-CoV aerosoolidel, mis põhjustavad vastavalt rasket ägedat respiratoorse sündroomi ja Lähis-Ida respiratoorse sündroomi.

Väljaspool laborit on palju suurem väljakutse avastada aerosoole ja näidata, et need suudavad viirust edasi kanda. Ühes uuringus avastasid Hiina Wuhani teadlased haiglasse kogutud aerosooliproovides SARS-CoV-2 RNA. Kuid WHO ja teised on kritiseerinud selliseid uuringuid, kuna nad tuvastavad ainult viirusliku RNA, mitte nakkusliku viiruse. "Kõik need teadlased on hädas elujõulise viiruse leidmisega" kliinilises keskkonnas, ütleb Allegranzi. "Kui see leitakse, on see tõesti väga asjakohane."

Üks probleem, millega teadlased aerosoolides viiruse elujõulisuse uurimisel kokku puutuvad, on proovide kogumise viis. Tüüpilised õhuproove imevad seadmed kahjustavad viiruse õrna lipiidide ümbrist, ütleb Suurbritannia Leicesteri ülikooli viroloog Julian Tang. "Lipiidide ümbris lõikub ja siis proovime ja viimistleme neid viirusi ning taastume väga-väga vähe," ütleb ta.

Mõnes uuringus on aga edukalt mõõdetud aerosooliga levivate viirusosakeste elujõulisust. USA sisejulgeolekuministeeriumi teaduse ja tehnoloogia direktoraadi meeskond Washingtonis leidis, et keskkonnatingimustel on suur osa selles, kui kaua aerosoolides olevad viirusosakesed püsivad elujõulised. SARS-CoV-2 kadunud sülje aerosoolides kaotas 90% oma elujõulisusest kuue minuti jooksul suvise päikesevalguse käes, võrreldes 125 minutiga pimedas. See uuring viitab sellele, et sisekeskkond võib olla eriti riskantne, kuna neil puudub ultraviolettvalgus ja viirus võib kontsentreeruda rohkem kui välistingimustes.

Teadlaste sõnul jääb üks suur tundmatu: mitu viirusosakest on vaja nakkuse käivitamiseks? See on üks põhjus, miks Allegranzi sooviks näha randomiseeritud uuringuid, mis näitaksid, et aerosoolide kontrollimiseks mõeldud sekkumised tegelikult toimivad. Üks näide oleks tema sõnul prooviversioon, mis näitaks, et liibuvad respiraatorimaskid pakuvad paremat kaitset kui lõdvamalt sobivad meditsiinimaskid tervishoiukeskkonnas.

Kommentaariumi teinud kaastöötaja Tang ütleb, et õhutranspordi osas on tõendamistase liiga kõrge. "[WHO] küsib tõendeid selle kohta, et see on õhus, teades, et on väga raske saada tõendeid selle kohta, et see on õhus," ütleb ta. "Tegelikult on õhus levivad tõendid praegu nii head, et need on palju paremad kui kontakti- või piiskatõendid, mille kohta nad ütlevad, et pese [teie] käed kõigile."

Poliitika areng

Lõppkokkuvõttes on Morawska sõnul ülitähtis jõuline tegutsemine ülioluline. "Kui WHO ütleb, et see on õhus, siis järgnevad kõik riiklikud asutused," ütleb ta.

Kliiniliste nakkushaiguste kommentaaris väidavad ta ja teised teadlased, et SARS-CoV-2 ja teiste viiruste uuringud näitavad tungivalt, et SARS-CoV-2 levik õhus on oluline rada. Kommentaaris kutsutakse rahvatervise organisatsioone, sealhulgas WHO-d, ja meditsiinikogukonda üles arvestama õhutee võimalusega.

WHO ütleb, et pöörab sellistele muredele tähelepanu. See "jätkab kõige tekkiva uurimist", ütleb Allegranzi. Kuid eelmisel nädalal seadis ta kahtluse alla arutelu vedajate kvalifikatsiooni. "Seal on see liikumine, mis muutis nende hääle väga valjuks, avaldades erinevaid seisukohti või arvamusi," ütleb ta. "Miks me ei küsi endalt … miks need teooriad pärinevad peamiselt inseneridelt, aerobioloogidelt ja nii edasi, samas kui enamik kliiniliste, nakkushaiguste, epidemioloogia, rahvatervise ning nakkuste ennetamise ja tõrje inimesi ei arva täpselt sama? Või hindavad nad neid tõendeid, kuid ei arva, et roll on nii silmatorkav?”.

Morawska vaidlustab selle iseloomustuse. Kommentaariga liitunud inimeste nimekiri paljastab 40 arsti, viroloogi ja nakkushaiguste epidemioloogi koos vähemalt 20 aerosooliteadlasega, kes tegelevad otseselt nakkusetekitajate levitamisega.

7. juuli pressikonverentsil ütles WHO COVID-19 tehniline juht Maria Van Kerkhove kommentaari kohta; "Paljud allakirjutanutest on insenerid, mis on suurepärane eriala, mis lisab teadmisi ventilatsiooni tähtsuse kohta."

Valitsused on hakanud iseseisvalt liikuma, et võidelda õhus leviva leviga. Mais muudeti Saksamaa tervishoiuministeeriumi juhised sõnaselgelt, et „Uuringud näitavad, et uudset koroonaviirust võib edasi anda ka aerosoolide kaudu … Need piiskade tuumad võivad jääda õhus pikemaks ajaks hõljuma ja võivad viirusi edasi kanda. Seetõttu tuleks ruume, kus on mitu inimest, regulaarselt ventileerida. " CDC ei maini aerosoole ega õhus levimist, kuid ajakohastas oma veebisaiti 16. juunil, öeldes, et kontakti lähedus ja kokkupuute kestus on olulised.

Ühendkuningriigi hädaolukordade teadusliku nõuanderühma pressiesindaja sõnul on mõnes olukorras aerosoolide leviku kohta vähe tõendeid, kuid rühm soovitab sellegipoolest "leviku kontrollimeetmed hõlmata neid, mis on suunatud aerosoolide marsruutidele". Kui Ühendkuningriik vaatas üle oma sotsiaalse distantseerumise juhised, soovitas ta inimestel rakendada täiendavaid ettevaatusabinõusid olukordades, kus pole võimalik kahe meetri kaugusel viibida. Nõuanne sisaldab soovitusi näomaski kandmiseks ja näost näkku suhtlemise, halva ventilatsiooni ning valju rääkimise või laulmise vältimiseks.

Allegranzi ütleb, et WHO 35 eksperdist koosnev paneel, mis loomaarstide loomaarstid loomaarstideks on, on õhus levimist arutanud vähemalt neljal korral ning et WHO teeb koostööd aerobioloogide ja inseneridega, et arutada esilekerkivaid tõendeid ja töötada välja paremad ventilatsioonisuunised.

See pole esimene kord pandeemia ajal, kui arstid ja teadlased kritiseerivad WHO-d juhiste ajakohastamise aegluse tõttu. Paljud olid agentuuri juba varakult kutsunud üles tunnistama, et näomaskid võivad aidata laiemat avalikkust kaitsta. Kuid WHO tegi selle kohta teada alles 5. juunil, kui ta muutis oma seisukohta ja soovitas riidest maske kanda, kui sotsiaalne distantseerimine ei olnud võimalik, näiteks ühistranspordis ja kauplustes. Paljud riigid juba soovitasid või volitasid neid kasutama. 3. aprillil andis CDC välja soovitused maskide kasutamiseks piirkondades, kus ülekandekiirus on kõrge. Ja tõendid kinnitavad neid toiminguid: süstemaatilises ülevaates leiti COVID-19 ja sellega seotud koronaviiruste - peamiselt tervishoiuasutustes - kümme uuringut, mis koos näitavad, et näomaskid vähendavad nakkusohtu.

Allegranzi tunnistab, et WHO seisukoha osas maskide osas oli "eelmine [nõuanne] võib-olla vähem selge või ettevaatlikum". Ta ütleb, et juhiste muutmise otsuses on arvesse võetud ilmnevad tõendid selle kohta, et SARS-CoV-2-ga inimene suudab seda edasi anda enne sümptomite tekkimist (enne sümptomaatilist) või ilma sümptomiteta (asümptomaatiline). Oluline tegur oli ka WHO tellitud täiendavad uuringud, mis näitasid, et riidest näomaskid on tõhus takistus.

Teadlased, kes väidavad, et aerosoolid on tähtsad, väidavad, et valitsused ja ettevõtted peaksid selle võimaliku levikutee vähendamiseks astuma konkreetseid samme. Morawska soovib näha soovitusi hoonete õhuringluse ja ülerahvastatuse vastu; ta nõuab standardeid, mis näevad ette ventilatsiooni efektiivse taseme, ja võib-olla selliseid, mis nõuavad õhusüsteemide abil osakeste filtreerimist või ultraviolettvalgust õhus levivate viiruste hävitamiseks.

Allegranzi väidab, et WHO praegused soovitused on usaldusväärsed. "See on komplekt ettevaatusabinõusid, sealhulgas käte hügieen, sealhulgas maskid, sealhulgas distantseerimine, mis kõik on olulised," ütleb ta. „Mõni neist meetmetest mõjutab ka aerosoolide ülekannet, kui see on reaalsus.

Koroonaviiruse puhangu kohta lugege lähemalt siit Scientific American. Ja lugege meie rahvusvahelise ajakirjade võrgustiku kajastusi siit.