Haiglad Katsetavad COVID-19 Ravimeetodeid, Lootuse Ja Tõendite Tasakaalustamist

Kuna töötavate ja mitte toimivate andmete kohta on vähe andmeid, vahetavad arstid näpunäiteid ja vaidlevad riskide üle.

Nakkushaiguste spetsialist Daniel Griffin seisis veebruari lõpus koos arstide rühmaga New Yorgi osariigi Long Islandi Plainview haigla intensiivravi osakonna uste taga. Kihtides kaitseriietuses, maskides ja kinnastes ning seistes sotsiaalse distantseerumise säilitamiseks kuue jala kaugusel, vahetasid arstid lugusid oma COVID-19 patsientidest. Griffin tõi välja murettekitava suundumuse: paljud tema patsiendid tundusid olevat paranemise teel, kuid taastusid seejärel rasketes hingamishäiretes. Tema kolleegid olid sarnast mustrit näinud. Sümptomite kõikumine oli viiruse jaoks hämmastav.

Siis oli arstidel ülevaade: õhupuudus, valu rinnus ja kiire pulss on ka kopsuarteri trombemboolia - verehüübe tunnused. Ja erinevalt uuest koronaviirusest, mille mõistmiseks kõik rabelesid, olid verehüübed midagi, mida nad oskasid ravida.

Arstid rääkisid variantidest. Kas nad saaksid panna oma patsiendid - kokku kaheksa - vere vedeldajate täisannusele? Inimestele ravimite andmine, millel on teatud risk, ilma kindlate tõenditeta hüübimiste olemasolu kohta, tundus kapriisne. Kas patsiendid võiksid siis minna radioloogiaosakonda skaneerimiseks trombe otsima? Tavalisel ajal oleks see järgmine loogiline samm. Pandeemias oli radioloogiameeskond aga saastumise pärast mures. COVID-19 patsientide liikumist haiglas ei soovitata vältida, et vältida viiruse levikut. Kuid midagi tuli teha. Verehüübed tapavad.

Niisiis pakkusid arstid välja plaani radioloogia piirkonna puhastamiseks, kõigi patsientide kokkuvõtmiseks kopsu skaneerimiseks ja pärast seda sügava puhastuse. Skaneerimisel ilmnesid hüübed, mida Griffin kirjeldas kaheksast patsiendist seitsmel kui “dramaatilist”. Neid inimesi raviti kiiresti verevedeldajatega ja nende sümptomid paranesid. Nüüd antakse kõigile Griffini patsientidele, kellel on COVID-19 positiivne tulemus ja kellel on hüübimisoht, ennetavaid antikoagulante, näiteks hepariini. Pärast seda on ta näinud vähem embooliaid.

Täna kogu USA-s selliseid probleemide lahendamise seansse ikka jätkub. Need toimuvad haiglakoridorides, iganädalased konverentskõned, grupitekstid ja õhtused videovestlused. Need vestlused on see, kuidas arstid tegelevad tohutu infolõhega. Mittepandeemilistel aegadel annavad hoolikalt läbi viidud kliinilised uuringud andmeid ravimi efektiivsuse kohta haiguse vastu. Praegu pakuvad aga kaastundliku kasutamise programmid testimata ravimeetodeid; vanemaid uimasteid kaalutakse kunagi varem näinud olukordades; uuritakse kiiremini eelretsenseerimata eeltrükke; ja pidev meediaaruannete voog tõstab esile kõik tulemused, mida sageli vaevu kontrollitakse.

Arstid on pöördunud nende tundmatute vähendamiseks üksteise poole. "Kõige rohkem meditsiinis olen näinud suhtlemist COVID-19 pandeemia kontekstis," ütleb Griffin. Ta on teinud koostööd sõpradega, kellest paljud on oma kodubaasi Columbia ülikooli viroloogiateadlased. Nad moodustasid ajutise ajakirjaklubi, et arutada igal nädalal telefoni teel kliiniliselt kõige olulisemaid uuringuid. “Ma loodan oma sõpradele. Samuti arvan, et olen magamisest loobunud,”ütleb Griffin. Mõned arstid paluvad nakkushaiguste spetsialistidel lugeda teaduskirjandust ja e-posti teel kokkuvõtteid. Teistel on grupikõned. Mitmetes väikestes haiglates on iganädalasi värskendusi suurte meditsiinikeskuste töötajatega. Mõnikord annavad need mitteametlikud võrgustikud uue ravistandardi: Iowas Cedar Rapidsis asuvas väikeses kogukondlikus asutuses St. Luke’s Hospital kuulsid New Yorgi meditsiinikooli läinud arstid Plainview positiivsetest kogemustest antikoagulantidega endistest klassikaaslastest. Nüüd kasutavad nad uimasteid regulaarselt.

Kuid mitte kõik arstid ei nõustu sellega, et eksperimentaalsed ravimeetodid või harjumatud ravimid, mida kasutatakse võõras haiguses, on riski väärt. Selle asemel toetuvad nad suures osas traditsioonilistele elutoetavatele ravimeetoditele, näiteks hingamise hõlbustamiseks lisatud hapnikule. "Minu arvates võib see olla väga ohtlik eeldus, et peaksime proovima kõike ja kõike, isegi kui see on teaduslikult mõistlik," ütleb Emory ülikooli nakkusarst G. Marshall Lyon. Narkootikumidel on riske ja need ei pruugi lõppkokkuvõttes aidata enamat kui elu toetav ravi. Arstid üritavad liikuda nendes sumedates vetes, kus õigeid vastuseid on vähe. Ja nad otsivad viise, kuidas aidata patsiente, kelle pered neid sageli kõvasti survestavad, elu päästmiseks midagi muud, midagi uut teha.

[Lugege umbes ühe päeva kohta koroonaviiruse arsti elus New Yorgis.].

Aprilli lõpus istusin iganädalasele konverentsikõnele umbes 60 Denveri piirkonna haiglates töötava arsti vahel. Ruumid täitsid patsiente, kes vajasid hingamisabiks intensiivravi või ventilaatoreid, ja arstid otsisid võimalusi eluohtlike sümptomite leevendamiseks. Colorado osariigis Aurora meditsiinikeskuse pulmonoloog Joseph Forrester tõi välja laia toimega viirusevastase ravimi potentsiaali uurimise uuringu ajutised tulemused. Remdesivir on eksperimentaalne ravim, mille eesmärk on peatada viiruse paljunemine kehas. Ravim oli sel ajal saadaval mitmete kliiniliste uuringute ja Toidu- ja Ravimiametite kaastundliku kasutamise programmi kaudu. Kutsunud arstid soovisid teada, kas see aitab nende patsiente või kas see põhjustab mingeid riske.

Forrester rääkis uuringus, mida toetas riiklik allergia- ja nakkushaiguste instituut, paranesid remdesiviiri saanud patsiendid 31 protsenti kiiremini kui platseebot saanud patsiendid. Need tulemused tundusid üsna head, tunnistas ta. Kuid ta hoiatas, et mürgisust võib esineda. Forresteril oli üks patsient, kes pärast ravimi tarvitamist suri. Teine katsevõimalus oli tervendav seerum, antikehad, mis olid võetud inimeste verest, kes on taastunud COVID-19-st ja võivad neutraliseerida selle põhjustanud viiruse. Tema haigla andmed ei näidanud pärast seerumi saamist surma.

Üks kutsunud arst küsis temalt: "Mis oleks teie soovitus?" Oli pikk paus. "Ma arvan, et keegi ei tea," vastas Forrester lõpuks. Hiljem ütles ta mulle, et ei nõua, et tema haigla arstid järgiksid konkreetseid juhiseid ravimi valimiseks. Selle asemel kutsub Forrester neid üles kaaluma uusi tulemusi ning patsientide ja nende perede soove. "Peame kasutama oma parimat otsustusvõimet, kui näib olevat mõistlik kasu minimaalse toksilisusega," ütleb ta.

Eksperimentaalsete ravimite kasutamine ilma juhisteta ja väljaspool kliinilist uuringut on tõsine viga, väidab Nebraska ülikooli meditsiinikeskuse nakkusarst Andre Kalil. Sarnaselt Emory Lyoniga väidab ta, et testimisfaasis olevad ravimid kuuluvad ainult kliinilistesse uuringutesse. Ja väljaspool selliseid uuringuid peavad arstid olema äärmiselt ettevaatlikud. "Me kõik soovime leida uusi ravimeetodeid ja päästa oma patsientide elusid," ütleb Kalil. "Kuid" ära tee kahju "peab olema esimene asi, mis mulle kui kliinikule pähe tuleb."

COVID-19 ei ole Kalili esimene surmav nakkushaiguse puhang. Tema meditsiinikeskuses asub Nebraska biokontrolli üksus, mis on üks kolmest kohast USA-s, kus Ebola patsiendid said 2014. aasta haiguspuhangu ajal abi. Sellele kogemusele tuginedes ütleb Kalil, et hoolikalt kontrollitud kliinilised uuringud on patsientide jaoks kõige ohutum valik, kuna sellega kaasneb ööpäevaringne jälgimine. Ja kliinilised uuringud on ainus viis saada tegelikke tõendeid selle kohta, kas eksperimentaalne ravi on kasulik. Oma haiglas ravib ta enda sõnul patsiente COVID-19 standardse raviga, mis tähendab, et nad saavad vedelikke, elektrolüüte ja täiendavat hapnikku. "See on ainus asi, mida me teame, tegelikult päästab elusid," lisab ta.

Kalili üks suurimaid kahetsusi pärast Ebola puhangut oli korralike uuringute puudumine. Mitmeid tuhandeid inimesi raviti erinevate eksperimentaalsete ravimitega, kuid enamikul uuringutel puudusid korralikud võrdlusrühmad, mistõttu teadlased ei suutnud näha, kas ravimid olid ohutumad või tõhusamad kui muud ravimid või üldse mitte. Ebaõnnestumine jättis ravimile tõendamata ravi järgmiseks korraks, kui Ebola tabas.

Esialgu paljulubavad ravimeetodid, mis ei kannata hoolika teaduse luubi all, pole just meditsiinivaldkonna anomaaliad. Värske näide on malaariavastase ravimi hüdroksüklorokviini täielik ebaefektiivsus COVID-19 jaoks mitmes suures uuringus pärast selle esialgset hüppeid. "Meditsiinis on palju kordi, millel on mõtet. Ja need näivad töötavat,”ütleb Lyon. "Kuid siis, kui me neid lõpuks kliinilistes uuringutes vaatame, on nad kahjulikumad kui head."

Lyon ütleb mulle, et viimase paari kuu jooksul on ta mitu korda teinud raske otsuse loobuda eksperimentaalsest ravist. Seal oli mitu patsienti, kellest ta oli veendunud, et ei jõua öö läbi. Neil oli mehaaniline ventilatsioon, hapnikku voolas 100 protsenti. Nende neerud olid puudulikud ja vererõhk jäi graafikutest eemale. Sellegipoolest ei proovinud ta nendel juhtudel ühtegi kauglaskurohtu. See ei olnud alati populaarne valik, meenutab ta. Ta sai kolleegidelt tagasilöögi. Ühel juhul palus valvearst haiglaravil teda: "See patsient sureb minu ees, kuidas me ei saa midagi teha?".

"Me teeme midagi," oli Lyoni vastus. “Hingame tema eest, parandame elektrolüüte ja hoiame vererõhku. Ta ei pruugi kõigest hoolimata hakkama saada. Kuid veel ühe tõestamata asja tegemine ei muuda ilmselt mõõna. " Ja vaatamata sellele, et ta oli justkui surma äärel, oli see patsient järgmisel hommikul elus ja lõpuks paranes.

Patsientide pered sunnivad ka arste lootuse saamiseks vahetama. Umbes kuu tagasi helistas Griffini meeskond Plainview haiglas COVID-19 patsiendi pojalt, kes oli ravil intensiivraviosakonnas. Meeletu hääl liini teises otsas tahtis teada, et arstid üritasid tema isa päästmiseks kõike võimalikku. Sel ajal kuulutas president Donald Trump hüdroksüklorokiini, kutsudes patsiente seda võtma tundmatutest hoolimata. Kuid Plainview arstid ei pidanud seda ravimit piisavaks kasuks riski õigustamiseks - ja see oht oli ohtlikult ebanormaalne südamerütm, mis võib tappa. "Tundub, et see ei aita inimesi," püüdis valvearst selgitada.

Pettumus liini teises otsas suurenes iga pöördumisega. Rahulikud meditsiinilised selgitused ei teinud poja ärevuse leevendamiseks midagi. Tema valu oli käegakatsutav ja purskas kiiresti raevu. Griffin mäletab, et ta karjus, et "kui te ei anna mu isale seda malaaria ravimit, siis ma sõidan oma veokiga läbi haigla seina ja annan selle talle ise!".

Arstid leebusid ja andsid ravimi isale, hoiatades, et see on eksperiment. Mees lahkus järgmisel päeval.

Koroonaviiruse puhangu kohta lugege lähemalt siit Scientific American. Ja lugege meie rahvusvahelise ajakirjade võrgustiku kajastusi siit.